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Lista de Verificacion de Clientes del Programa de Pago de Primas Del Seguro Medico a Cargo del Empleador​ (EB-HIPP)

El Programa de Pago de Primas del Seguro Médico a Cargo del Empleador (EB-HIPP) es un programa de subvenciones que proporciona ayuda para el pago de la parte de las primas del seguro a cargo del empleador que corresponde a un cliente del Programa de Asistencia con Medicamentos contra el Sida (ADAP). Las personas inscritas en el EB-HIPP también tienen derecho a beneficios para gastos médicos de bolsillo (MOOP), que cubre los gastos ambulatorios MOOP que cuentan para el máximo anual de gastos de bolsillo de la póliza de seguro médico del cliente.

Esta lista de verificación proporciona toda la información necesaria para que los clientes potenciales presenten su solicitud al Programa de EB-HIPP.

Elegibilidad del programa

  1. ​Estar inscritos de forma activa en el ADAP.
  2. Estar inscritos en un seguro a cargo del empleador.
  3. Estar empleado por la empresa (es decir, el cliente no puede estar inscripto al plan de seguro médico a cargo del empleador de su cónyuge).
  4. El empleado debe aceptar participar en el Programa de EB-HIPP.  Nota: Si el empleador no da su consentimiento a este programa completando el Formulario de acuerdo de participación, el cliente no podrá inscribirse en el EB-HIPP.​
  5. Presentar toda la documentación requerida del Programa de EB-HIPP.

Nueva inscr​​ipción: Documentos necesarios

  1. Un Formulario de declaración del cliente del ADAP firmado (formulario 8723 del Departamento de Salud Pública de Carolina [CDPH]).
  2. Un Formulario de acuerdo de participación firmado y completado por el cliente y su empleador.
  3. Un mes completo de recibos nómina consecutivos, confirmando el monto de la prima (debe ser de los últimos 3 meses). Si aún no se refleja una nueva prima en los recibos de nómina, se puede enviar un Formulario de inscripción en los beneficios, una Declaración de beneficios o una Carta resumen de beneficios (consulte la sección Requisitos de la carta resumen de beneficios más abajo para obtener más información). Para los jubilados: En lugar de los recibos de nómina, se puede presentar un Formulario de inscripción en los beneficios, una Declaración de beneficios o una Carta resumen de beneficios.

​Proce​​so de solicitud de inscripción en el EB-HIPP

  1. Busque el Formulario de acuerdo de participación del sitio de inscripción por correo electrónico, fax o en persona.
  2. El cliente y su empleador deben completar el Formulario de acuerdo de participación para que el cliente se inscriba en el EB-HIPP de la Oficina de Sida (OA).
  3. El cliente presentará todos los documentos requeridos a un trabajador de inscripción del ADAP o al CDPH directamente.
  4. El CDPH inscribirá al cliente en el EB-HIPP. Nota: Con el primer pago exitoso, el empleador recibirá una carta en la que se indicará que el cliente se ha inscrito correctamente en el programa.

Reinscripción en el EB-​​HIPP

Para que el ADAP siga pagando las primas de los planes de salud de los clientes, estos deben volver a inscribirse en el ADAP y en el EB-HIPP todos los años el día de su cumpleaños.

Reinscripción: Sin cambios

Si se vuelve a inscribir en el EB-HIPP sin cambios en el monto de la prima, el plan de salud y el empleador del cliente, presente los siguientes documentos:

    1. Un recibo de nómina de los últimos 3 meses (para confirmar el empleador y los importes de las primas). Si no se refleja la prima en los recibos de nómina, se puede enviar un Formulario de inscripción en los beneficios, una Declaración de beneficios o una Carta resumen de beneficios (consulte la sección Requisitos de la carta resumen de beneficios más abajo para obtener más información).
    2. Formulario de declaración del ADAP firmado.

Reinscripción: Con cambios

Si la prima o el empleador del cliente han cambiado, consulte la sección Cambios en las primas, el empleador o las pólizas de seguro médico más abajo.

Cambios en las primas, el empleador o las pólizas de seguro médico

Los clientes del EB-HIPP deben comunicar a su trabajador de inscripción del ADAP cualquier cambio que se produzca durante el año en relación con su empleador, los datos del empleador, la situación laboral, el plan de salud y el monto de la prima. El cliente debe proporcionar la siguiente documentación a un trabajador de inscripción del ADAP:

  1. Nuevo Formulario de declaración del cliente (Formulario 8723 del CDPH)
  2. Nuevo Formulario de acuerdo de participación
  3. Un mes completo de recibos de nómina consecutivos (de los últimos 3 meses).

Si los recibos de nómina no incluyen las deducciones médicas y dentales, los clientes deben presentar un Formulario de inscripción en los beneficios, una Declaración de beneficios o una Carta resumen de beneficios (consulte la sección Requisitos de la carta resumen de beneficios más abajo para obtener más información) para confirmar los montos de las primas.

​Ejemplo: Si un cliente presenta sus documentos del EB-HIPP de enero de 2023 para demostrar el cambio de prima, pero sus recibos de nómina ya no muestran deducciones, el cliente puede presentar una Declaración de beneficios o Carta resumen de beneficios para 2023. Este documento puede volver a presentarse cuando el cliente deba realizar su reinscripción anual en el ADAP y el EB-HIPP.

Para los jubilados: Un Formulario de inscripción en los beneficios, una Declaración de beneficios o una Carta resumen de beneficios en lugar de los recibos de nómina (para verificar el monto de la prima).

Plane​s familiares

Un plan familiar se define como una pareja casada o una pareja de hecho registrada, y cualquier hijo/a dependiente que esté incluido/a en la póliza de seguro médico junto con el cliente del ADAP. Los clientes que tienen un plan familiar no están obligados a presentar ningún justificante adicional al inscribirse o volver a inscribirse en el EB-HIPP.

En el caso de los clientes que tengan un plan familiar, el EB-HIPP pagará las primas familiares de los planes médicos, dentales y de visión combinados. Sin embargo, el cónyuge o los dependientes no tendrán acceso a los beneficios de MOOP como parte del EB-HIPP.

Nota: El EB-HIPP solo pagará el plan del asegurado principal. Además, si el cónyuge o las personas a cargo del cliente están inscritos en los beneficios de MOOP para cónyuges/dependientes de la OA, tendrán acceso a los beneficios de MOOP a través de los beneficios de MOOP para cónyuges/dependientes. Si desea más información sobre el beneficio de MOOP para cónyuges y dependientes, comuníquese con el trabajador de inscripción o con el asesor del ADAP.

Comunicación con el em​pleador

El cliente debe saber que Pool Administrators Inc. (PAI) es el proveedor contratado por el Estado de California y puede comunicarse con el empleador del cliente para obtener información actualizada sobre primas y pagos. La información se considerará confidencial, pero podrá intercambiarse con el empleador según sea necesario para determinar la elegibilidad del cliente y para fines de administración del programa. El número de teléfono de PAI es 877-804-5524.

Requisitos de la Carta resume​​​n de beneficios

Si en los recibos de nómina no figuran las deducciones médicas y dentales, los clientes pueden presentar una Carta de inscripción en los beneficios para confirmar los montos de las primas.

La Carta resumen de beneficios debe cumplir con lo siguiente:

  • Tener un membrete de la empresa o el nombre de la empresa
  • Estar firmada por el empleador (firma manuscrita o firma digital autorizada)
  • No debe tener más de 45 días desde la fecha de recepción en el ADAP
  • Incluir el nombre del empleador o de la empresa
  • Incluir el nombre y cargo de la persona que escribe la carta
  • Incluir la dirección del empleador o de la empresa
  • Incluir el número de teléfono de la empresa
  • Indicar la fecha de la carta
  • Indicar el nombre del cliente
  • Indicar la fecha de inicio del plan de seguro o fecha de entrada en vigencia del cambio de prima
  • Indicar el monto de la prima mensual médica y dental a cargo del cliente​​​​

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