Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP por sus siglas en inglés)

Lista de comprobantes de documentación aceptable

Se requiere un artículo de cada sección a menos que se indique lo contrario. Documentos adicionales se pueden necesitar para determinar la elegibilidad.

Comprobante de identidad*

Prueba de identidad que demuestre que el cliente tiene 18 años de edad o más

• Licencia de conducir
• Tarjeta de identificación estatal o local (es decir, Identificación emitido por el​​ DMV, Identificación de estudiante, o Identificación del Departamento correccional)
• Pasaporte estadounidense (americano)
• Tarjeta de residencia permanente
• Tarjeta de autorización de empleo
• Identificación militar
• Identificación emitida por un gobierno extranjero (es decir, tarjeta de registro para votar, pasaporte, o matricula consular)
• Certificado de nacimiento (solo si el solicitante no tiene una de las Identificaciones mencionadas)
• Verificación de identidad por parte del proveedor (PDF)
  

*Nota: Identificaciones vencidas se pueden utilizar si no hay otra forma de identificación con imagen disponible.

Prueba que el solicitante reside en California*

Estos documentos deben ser fechados dentro de 90 días, en el nombre del cliente, e incluir la dirección residencial del cliente:

• Recibo de renta o hipoteca de California
• Cuenta de utilidad actual con el domicilio de servicio demostrando estar dentro de California (una cuenta de teléfono celular no es aceptable)
• Talón de cheque del empleo.
  

Estos documentos deben ser f​echados dentro de un año, estar en el nombre del cliente, e incluir la dirección residencial del cliente:

• Contrato de alquiler o documentación anual de renovación
• Aviso de Aumento de Alquiler
• Aviso de Cambio en Términos de Arrendamiento
• Tarjeta electoral
•  Registración de vehículo (no expirado)
• W-2 o 1099 (Los documentos del año fiscal anterior se aceptarán hasta el 15 de febrero. Después del 15 de febrero, solo se aceptarán los documentos actuales del año fiscal)
• Carta de recompensa de Seguro Social (incluye ingresos de Seguridad Suplementarios (SSI) y ingresos por discapacidad del Seguro Social (SSDI)
• Carta de recompensa del seguro de desempleo
• Declaración de impuestos estatales o federales
• Carta oficial de vivienda pública y desarrollo urbano (HUD) o una agencia del condado
• Aviso de acción (NOA) del Departamento de servicios de salud de California (DHCS).
  

​​*Nota: Los clientes que no tienen la documentación de residencia anterior pueden validar la residencia completando y entregando el formulario de declaración jurada de verificación de residencia (PDF). También aceptamos una carta de parte del trabajador de inscripción (ADAP) del cliente, en una forma oficial de la agencia que contenga la misma información encontrada en la declaración jurada de verificación de residencia.​

Resultados de laboratorio de VIH*​

Durante la matriculación inicial, los nuevos solicitantes de ADAP deben proporcionar una prueba del estado positivo del VIH descritos a continuación (se debe proporcionar una prueba del estado positivo del VIH, si no se proporciona ninguna prueba que muestre que el cliente es VIH positivo, no se debe inscribir):

Prueba del estado positivo del VIH​ (proporcione uno de los siguientes):

• Resultados de laboratorio de VIH positivo (prueba de anticuerpos, prueba cualitativa de detección del VIH o de la carga viral detectable/indectectable)
• Carta de diagnóstico de un médico o proveedor de atención médica licenciado con el número nacional de identificador de proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) del médico o proveedor de atención medica licenciado y la firma del médico o proveedor de atención médica licencia que verifica el estado del VIH del cliente
• Formulario de diagnóstico (PDF) ADAP completado por el médico del solicitante o proveedor de atención médica autorizado
• Receta legible para un medicamento antirretroviral incluido en el formulario de ADAP (excluyendo Truvada y Descovy), que incluye lo siguiente:
• Nombre y apellido del cliente
• Fecha de nacimiento del cliente 
  
• Nombre del medicamento antiretrovial
• Fechado en los últimos 30 días

*Nota: ​Los solicitantes pueden proporcionar un resultado positivo de prueba rápida de VIH para que se les conceda un Período de Acceso Temporal (TAP) de 30 días, a la espera de un resultado confirmatorio de laboratorio VIH positivo. Una vez que se proporciona el resultado del laboratorio VIH positivo confirmatorio, se puede eliminar el TAP de 30 días.

Prueba de ingresos

Se requiere una prueba de la documentación de ingresos para todos los miembros del hogar.

• Los miembros del hogar incluyen:
  
• el solicitante,
• el cónyuge o la pareja domestica registrada del solicitante y
• ​cualquier dependiente de impuesto del solicitante, cónyuge o la pareja domestica registrada del solicitante.
• Los documentos preferidos para establecer ingresos brutos ajustados modificados (MAGI):
• Declaraciones de impuestos federales (sólo en el año actual y anterior)
• ​Transcripciones de impuestos federales (solo del ano actual y anterior), y
• ​​Declaraciones de impuestos estatales (sólo en el año actual y anterior). 

Además de las declaraciones de impuestos estatales y federales, la forma 2555 del IRS ingreso obtenido en el extranjero debe ser presentada si es aplicable. Si una declaración de impuestos federal o estatal no está disponible para establecer MAGI, entonces los solicitantes pueden presentar la documentación de ingreso bruto para todos los miembros del hogar

Documentos de MAGI:

• Declaración de impuestos federales o estatales archivados con la W-2, la 1099 o la Schedule C (ADAP no aceptará una declaración de impuestos sin un W-2, 1099 o la Schedule C a menos que la declaración de impuestos esté firmada, acompañada con la prueba de envío electrónico, o los ingresos del cliente coinciden con los datos recibidos de la Junta de Impuestos de Franquicias de California (FTB)).
• Formulario SSA-1099: la declaración de beneficios de seguro social puede ser aceptada sin documentos complementarios adicionales.

Documentos de ingresos brutos:

• Talones de cheque que documenten 3 meses consecutivos de ingresos:
• Tres meses consecutivos de talones actuales, o
• Un talón de pago que muestra los ingresos del año hasta la fecha (YTD) que incluyen al menos tres meses de ingresos, y la fecha de inicio del empleo
• Resúmenes de pagos/semanales o estados de cuenta bancarios que documenten tres meses consecutivos actuales de ingresos de clientes que trabajan para empresas (es decir, Uber, Lyft, etc.) como contratistas independientes (trabajadores por cuenta propia). Los resúmenes de pago/semanales deben mostrar claramente que las transacciones de pago son de la empresa para la que trabaja el cliente y contiene:
• El nombre y apellido de la persona y el nombre de la empresa
• Fechas cubiertas y el ingreso bruto de las ganancias/perdidas
•  carta de beneficios de incapacidad privada (fechada dentro de un año)
• carta del seguro estatal de incapacidad (SDI) (fechada dentro de un ano)
• cartas de los beneficios del seguro social (incluye SSI y SSDI) (fechada dentro de un año)*
• declaración bancaria que muestra el depósito directo de beneficios del seguro de desempleo (UI), beneficios SSI/SSDI.  La declaración debe ser fechada dentro de 90 días e identificar claramente la fuente del depósito/ingreso (es decir, US Treasury, SSA)
• Declaración bancaria que indique claramente la fecha, el nombre de la jubilación/seguro, monto del depósito, y el nombre del cliente (fechado dentro de un mes)
•  carta de los beneficios del subsidio de jubilación del seguro social (fechada dentro de un año)
• carta de beneficios de jubilación/pensión o tres estados de cuenta de beneficios consecutivos o mensuales, recibos de pago o talones de pago (fechada dentro de un año),
• Declaración de jubilación mensual que indique claramente la fecha, el nombre de la jubilación/seguro, monto del depósito, y el nombre del cliente (fechado dentro de un mes)
• 1099-R o W2 para prueba de ingresos por jubilación o discapacidad
• carta de beneficios (UI) (fechada dentro de un año)
• Las capturas de pantalla de cuentas en línea, como discapacidad, desempleo, seguridad social, jubilación y compensación laboral, serán pruebas aceptables de ingresos y deben incluir los siguientes requisitos:
• Nombre del cliente, tipo de cuenta, monto del depósito, fechado dentro de 30 días

• Se aceptarán capturas de pantalla de una cuenta bancaria por discapacidad, desempleo, seguridad social, jubilación, depósitos de administración de Veteranos (VA), y compensación laboral y deben incluir los siguientes requisitos:
• Nombre del cliente, tipo de cuenta, monto del depósito, fechado dentro de 30 días

• documentación de la corte de manutención conyugal
• carta de indemnización al trabajador (fechada dentro de un año)
• documentación del ingreso de inversión (es decir, declaración o resumen de cartera fechado dentro de un mes)
• carta de concesión de VA (fechada dentro de un año)
• documentación de renta de alquiler (es decir, un contrato de alquiler firmado con fecha dentro del último año o tres facturas bancarias que muestren depósitos de ingresos de alquiler)
• Declaración del empleador (debe estar en el membrete de la empresa, firmada por el empleador y fechada    dentro de los 45 días de la solicitud ADAP, e incluir, nombre del empleador o empresa, nombre y título de la persona que escribe la carta, dirección del empleador o empresa y número de teléfono, fecha de la carta, fecha de inicio y, si procede, la fecha de finalización del empleo o salario del empleado y las dos siguientes declaraciones: "Certifico que [nombre y apellidos de la persona empleada o que recibe ingresos: es/era un empleado de [nombre de la empresa]. [el nombre del empleado] para este período de pago es / fue $___________ y la frecuencia de pago es [semanal, cada dos semanas, dos veces al mes, o mensual]. Esta carta no garantiza el empleo o los salarios." y "La información proporcionada anteriormente es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.")
• Declaración de pérdidas y ganancias de trabajo por cuenta propia o documentación de Contabilidad (el estado de pérdidas y ganancias trimestral o anual más reciente, o un libro mayor por cuenta propia.) (El formulario debe incluir el nombre y apellidos del cliente, el nombre de la empresa, las fechas cubiertas y el formulario de ingresos netos de beneficio/pérdida.)
• Formulario de la declaración jurada de empleo de ADAP (PDF) (ganancias de los últimos 3 meses al presente). Este formulario puede ser utilizado si los clientes no pueden obtener resúmenes de pagos/semanales de la empresa (es decir, Uber y Lyft) para la que trabajan como contratistas independientes (trabajadores por cuenta propia).
• ​Formulario de declaración jurada de verificación de ingresos de ADAP (PDF) (completado por la persona que proporciona apoyo a los ingresos que no sea el cónyuge/RDP del solicitante) (fechado dentro de un mes). Este formulario puede ser utilizado si los clientes son trabajadores de temporada (es decir, agricultores, actores) que trabajan durante ciertos tiempos del ano y no son elegibles para Medi-Cal.
  

Prueba de inelegibilidad de Medi-Cal*

Los solicitantes de ADAP deben proporcionar prueba de que no son eligibles para Medi-Cal como se describe a continuación.

Prueba de la inelegibilidad de MAGI Medi-Cal

• documentación de ingresos que muestre el ingreso familiar en o por encima del 138% del nivel federal de pobreza (FPL)
• la documentación de Identificación (consulte la sección I: Prueba de Identidad para una lista de ejemplos) que muestra que el cliente es de 65 años o más
• La NOA de la negación o terminación de Medi-Cal se revisará y podrá aceptarse caso por caso. El NOA debe estar actualizado e incluir una fecha de terminación. Razones inaceptables de negación/terminación:
• Incumplimiento
• El cliente vive en un centro (como un centro de cuidado a largo plazo, un hogar de convalecientes, un centro de salud mental o una cárcel)
• Retiro de la solicitud
• Perdida de contacto/imposible de localizar
• Razón de negación “otra"
  

Prueba de inelegibilidad para Medi-Cal sin MAGI (proporcione una de las siguientes):

• carta de rechazo para Medi-Cal sin MAGI, SSI o SSDI (fechado dentro de un ano)
• prueba de empleo (fechada dentro de los treinta días)
• carta de beneficios de UI (fechada dentro de un año).

* Nota: NO aplica a clientes que están actualmente inscritos en Medi-Cal o Medicare.

Formularios adicionales (proporcione todos los que apliquen)

• Formulario de consentimiento ADAP (PDF) (requerido en la inscripción inicial y reinscripción anual a menos que se indique lo contrario)
• ​Debe ser la copia más actualizada del formulario con todas las áreas completadas
• Formulario de atestación del cliente ADAP(PDF) (requerido en la inscripción inicial, reinscripción anual a menos que se indique lo contrario, y en cualquier momento que se realiza un cambio de elegibilidad o una actualización de inscripción usando el sistema electrónico de inscripción de ADAP)
• ​Debe ser la copia más actualizada del formulario con todas las áreas completadas

Pago de la prima del seguro médico de la oficina del SIDA (OA-HIPP) (si corresponde)

• Estado de cuenta actual del seguro de salud (para planes de combinación médico, dental y/o de visión, según corresponda)
• Para los planes adquiridos a través de Covered California: carta de bienvenida de Covered California o resumen de inscripción actual que muestra el plan de salud, cantidad de prima, y para cuánto crédito tributario de prima avanzada (APTC) el cliente califica
• Para planes familiares: documentación para corroborar la relación entre el cliente y todos los miembros en la póliza de seguro, tales como:
• Certificado de matrimonio
• Prueba de asociación doméstica registrada
• Certificado de nacimiento
• Documentación de adopción
• ​Declaración de impuestos más reciente que identifique los dependientes en su plan familiar
• Acuerdo de pago parcial (PDF) (sólo se requiere si la prima mensual es superior a $1,938.00). Si un cliente y su cónyuge/RDP están inscritos en ADAP, cada uno de ellos es elegible para una prima mensual medica, dental y dental/visión de $1,938. Por lo tanto, sus primas pueden sumar hasta $3,876 (se requiere Acuerdo de Pago Parcial si la prima mensual es superior). Nota: Se requiere un certificado de matrimonio para propósitos de verificación.
• Formulario de Atestación del Cliente
• Formulario de responsabilidades del cliente de OA-HIPP

Beneficio de desembolso médico para el conyugal/dependiente (MOOP) (si corresponde)

Para calificar para el beneficio de MOOP para el conyugal/dependiente, el cónyuge, pareja doméstica registrado y/o dependientes deben ser clientes activos de ADAP y nombrados como un miembro de la familia en el plan de salud de un cliente inscrito en el programa de OA-HIPP.  Envíe todo lo siguiente:

• Formulario de Consentimiento ADAP- (se requiere un formulario separado tanto para el cliente principal como para el cónyuge/RDP/dependiente)
• Formulario de Atestación del Cliente ADAP (seleccione OA-HIPP o EB-HIPP) – (se requiere un formulario separado tanto para el cliente principal como para el cónyuge/RDP/dependiente)
• Reconocimiento de pólizas y responsabilidades (PDF)
  
• Formulario de consentimiento del plan familiar (PDF)
  
• Prueba de cobertura de salud familiar (debe indicar que el cónyuge, pareja doméstica registrada y/o los dependientes están cubiertos por el plan familiar).

Programa de pago de prima de Medicare (MPPP) (si corresponde)

• Formulario de Atestación del Cliente ADAP (PDF)
  
• La portada de fax (si se envía por fax)
• La más reciente declaración de facturación de Medigap (si solicita asistencia de prima para Medigap)

Programa de pago de prima de seguro de salud basado en el empleador (EB-HIPP) (si corresponde)

• Formulario de Atestación del Cliente ADAP (PDF)
  
• Formulario de acuerdo de participación (completado por el cliente y el empleador del cliente)
• Inscripción inicial y cambios: un mes de recibos de pago consecutivos (debe ser dentro de los últimos tres meses) para confirmar el monto de la prima.
• Reinscripción: Un recibo de pago (debe estar fechado dentro de los últimos tres meses).
• Si la prima no se refleja en los talones de pago, se puede enviar un Formulario de Inscripción de Beneficios, una Declaración de Beneficios o una Carta de Resumen de Beneficios además de confirmar el monto de la prima.
• ​La Carta de Resumen de Beneficios debe incluir lo siguiente:
• ​​Debe estar en papel con membrete de la empresa o indicar el nombre de la empresa
• ​​Debe estar firmado por el empleador (firma mojada o digital aprobada)
• ​​No debe tener mas de 45 días a partir de la fecha recibida por ADAP
• ​​Nombre de la empleadora o empresa
• ​​Nombre y cargo de la persona que escriba la carta
• ​​Dirección del empleador o empresa
• ​​Número de teléfono del empleador o de la empresa
• ​​Fecha de la carta
• ​​Nombre del cliente
• ​​Fecha de inicio del plan de seguro o fecha de vigencia del cambio de prima
• ​​El monto de la prima mensual médica y dental que es responsabilidad del cliente.
• Solo jubilados:
• ​En lugar de talones de pago, los jubilados pueden enviar un Formulario de Inscripción de Beneficios, una Declaración de Beneficios o una Carta de Resumen de Beneficios para verificar el monto de la prima.